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परिवार की समग्र आई. डी.: *

जिले का नाम: *    जिला चुनेंAgar Malwa (आगर मालवा)Alirajpur (आलीराजपुर)Anuppur (अनूपपुर)Ashoknagar (अशोकनगर)Balaghat (बालाघाट)Barwani (बडवानी)Betul (बैतूल)Bhind (भिण्ड)Bhopal (भोपाल)Burhanpur (बुरहानपुर)Chhatarpur (छतरपुर)Chhindwara (छिंदवाड़ा)Damoh (दमोह)Datia (दतिया)Dewas (देवास)Dhar (धार)Dindori (डिन्डोरी)Guna (गुना)Gwalior (ग्वालियर)Harda (हरदा)Indore (इंदौर)Jabalpur (जबलपुर)Jhabua (झाबुआ)Katni (कटनी)Khandwa (खण्डवा)Khargone (खरगौन)Maihar(मैहर)Mandla (मंडला)Mandsaur (मन्दसौर)Mauganj(मऊगंज)Morena (मुरैना)Narmdapuram (नर्मदापुरम)Narsinghpur (नरसिंहपुर)Neemuch (नीमच)Niwari (निवाड़ी)Pandhurna(पांढुर्णा)Panna (पन्ना)Raisen (रायसेन)Rajgarh (राजगढ)Ratlam (रतलाम)Rewa (रीवा)Sagar (सागर)Satna (सतना)Sehore (सीहोर)Seoni (सिवनी)Shahdol (शहडोल)Shajapur (शाजापुर)Sheopur (श्योपुर)Shivpuri (शिवपुरी)Sidhi (सीधी)Singrauli (सिंगरौली)Tikamgarh (टीकमगढ़)Ujjain (उज्जैन)Umaria (उमरिया)Vidisha (विदिशा)

  

Note: यही आप के पास परिवार की समग्र आई. डी हो तो समग्र आई. डी दर्ज कर Show Button पर क्लिक करे और परिवार की जानकारी प्राप्त करे ! अन्यथा स्वयं से परिवार की जानकारी जोड़ कर सेव करे !

परिशिष्ट-"पांच"

गरीबी क्षेत्रों में गरीबी रेखा के नीचे जीवन यापन करने वाले परिवार की पहचान एवं गणना

(गरीबी रेखा की सर्वे सूची में नाम जुडवाने बाबत)
(प्रत्येक परिवार के लिए पृथक-पृथक भरा जायेगा)

---

प्रति,
श्री मान

तहसीलदार/नायब तहसीलदार

महोदय,

          आपके कार्यालय द्वारा गरीबी रेखा के नीचे जीवन यापन करने वाले व्यक्तियों का सर्वे किया गया था उस समय मेरे परिवार का नाम सर्वे में छूट गया था जबकि में गरीबी रेखा की पात्रता रखता हूँ.

           मेरा तथा मेरे परिवार का विवरण निम्नानुसार है:-

परिवार के मुखिया का नाम: *

कोर्ट / न्यायालय:*

   

सब डिवीज़न:*

    सब डिवीज़न चुनें

विकासखंड कोड नंबर:

तहसील:*

    तहसील चुनें

ग्राम पंचायत कोड नंबर:

आर.आई. सर्किल:*

    राजस्व निरीक्षक क्षेत्र चुनें

ग्राम कोड नंबर:

पटवारी हल्का:*

    पटवारी हल्का चुनें

श्रेणीं:

अनुसूचित जाति

अनुसूचित जनजाति

पिछड़ा वर्ग

सामान्य

ग्राम:*

    ग्राम चुनें

पिता का नाम:*

आधार कार्ड:

मकान क्रमांक एवं नाम (यदि हो तो):

आवेदन दिनांक:

मोबाइल नॉ.:

परिवार की जानकारी

(अ)शिक्षा का स्तर

क्रं.	नाम	आयु(वर्ष में)	लिंग	मुखिया से संबंध	शैक्षणिक स्तर	जोड़ें
			चुनें  पुरुष  महिला  अन्य	चुनें  स्वयं  पिता  माँ  पति  पत्नी  पुत्र  पुत्री  पुत्र बधु  पोता  पोती  अन्य	चुनें  अशिक्षित/पांचवी से कम पास  पांचवी पास  आठवी पास  दसवी पास  बारहवी पास  स्नातक व् अन्य

(ब)परिवार की औसत मासिक आय(रुपये में) (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को टिक करें)

250 से कम

250 से कम-499

500-1499

1500-2500

2500 से अधिक

(स)धारित भूमि की हैसियत (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को टिक करें)

स्वामी

किरायेदार

स्वामी एवं किरायेदार

इनमें से कोई नहीं

(द)इंदिरा आवास योजनान्तर्गत आवास निर्माण हेतु क्या भू-खण्ड उपलव्ध है(सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को टिक करें)

हाँ नहीं

(इ)पेयजल सुबिथा (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को टिक करें)को टिक करें)

1.6 कि.मी. के भीतर कोई सुबिधा नहीं

1-1.59 कि.मी. के भीतर पेयजल सुबिधा

0.50-0.99 कि.मी. के भीतर पेयजल सुबिधा

आधा कि.मी. से कम दुरी पर पेयजल सुबिधा

पेयजल सुबिधा मकान में ही उपलब्ध

भाग(ख) ग्रामीण गरीबों का चिन्हांकन एवं श्रेणी विभाजन

(मद संख्या 1 से 13 में प्रत्येक के लिए सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को चुनें)

सरल क्र.	लागु नहीं	मद	प्राप्तांक
			0	1	2	3	4
1.		परिवार द्वारा धारित भूमि	निरंक	असिंचित एक हेक्टेयर से कम भूमि(सिंचित आधा हेक्टेयर से कम भूमि)	असिंचित 1 से 2 हेक्टेयर भूमि(सिंचित आधा से 1 हेक्टेयर भूमि)	असिंचित 2 से 5 हेक्टेयर भूमि(सिंचित 1 से 2.5 हेक्टेयर भूमि)	असिंचित 5 हेक्टेयर से अधिक भूमि(सिंचित 2.5 हेक्टेयर से अधिक भूमि)
2.		मकान का प्रकार	आवासहीन	कच्चा	अर्ध पक्का	पक्का	शहरी मकानों जैसा
3.		प्रति व्यक्ति पहनने के कपड़ों की उपलब्धता	दो जोड़ी	दो से चार जोड़ी	चार से छः जोड़ी	छः से दस जोड़ी	दस जोड़ी से अधिक
4.		खाद्य सुरक्षा	वर्ष के अधिकांश समय प्रतिदिन एक समय से भी कम भोजन उपलब्ध होना	सामान्यतः वर्ष में प्रतिदिन एक समय,लेकिन यदा-कदा एक समय से भी कम भोजन उपलब्ध होना	वर्ष भर प्रतिदिन एक समय भोजन उपलब्ध होना	सामान्यतः वर्ष में प्रतिदिन दोनों समय भोजन उपलब्ध होना	वर्ष भर पर्याप्त भोजन उपलब्ध होना
5.		स्वच्छता	खुले में	अनियमित जल आपुर्ति सहित सामूहिक शौचालय	नियमित जल आपुर्ति सहित सामूहिक शौचालय	नियमित जल आपुर्ति एवं स्वीपर सहित स्वच्छ सामूहिक शौचालय	निजी शौचालय
6.		उपभोक्ता वस्तुओं का स्वामित्व क्या निम्नांकित धारित है ? टेलीविजन विधुत पंखा कुकर आदि जैसे रसोई के उपकरण रेडिओ	निरंक	कोई एक	कोई दो	कोई तीन	सभी(और भी आइटम धारित हो तो उनका भी उल्लेख किया जाये) यथा कंप्यूटर टेलीफोन रेफ्रिजरेटर रंगीन टी.वी. 2/4 पहिया यांत्रिक वाहन ट्रेक्टर पावर टिलर थ्रेशर हारवेस्टर महंगा फर्नीचर रसोई के विधुत उपकरण यथा माइक्रोवेव,मिक्सी आदि
7.		परिवार के सर्वाधिक पढ़े-लिखे व्यक्ति का शैक्षिक स्तर	अशिक्षित	प्राथमिक	दसवी पास	स्नातक/व्यावसायिक डिप्लोमा	स्नातकोत्तर/व्यावसायिक स्नातक
8.		पारिवारिक श्रम का स्तर	बंधुआ मजदुर	महिला एवं वाल श्रमिक	केवल वयस्क महिला श्रमिक	केवल वयस्क पुरुष श्रमिक	अन्य
9.		जीविकोपार्जन के साधन	आकस्मिक मजदूरी	निर्वाह योग्य खेती	शिल्पी	वैतनिक	अन्य
10.		बच्चो का स्तर(5-14 वर्ष)	स्कुल ना जा कर काम पर जाना	स्कुल और काम दोनों पर जाना			स्कुल जाना एवं काम पर न जाना
11.		देनदारी का प्रकार	अनौपचारित स्त्रोतों से दैनिक उपभोग के लिए	अनौपचारिक स्त्रोतों से उत्पादन हेतु	अनौपचारिक स्त्रोतों से अन्य प्रयोजन हेतु	केवल बैंक आदि जैसे संस्थागत एजेंसी से उधार लेना	कोई देनदारी नहीं,संपत्ति धारित करना
12.		परिवार के गाँव से बाहर गमन का कारण	आकस्मिक कार्य	मौसमी रोजगार	जीविकोपार्जन का अन्य साधन	गमन नहीं करते	अन्य प्रयोजन हेतु गमन
13.		सहायता की प्राथमिकता	मजदूरी आधारित रोजगार/लक्षित सार्वजनिक वितरण प्रणाली	स्वरोजगार	प्रशिक्षण एवं कौशल उन्नयन	आवास हेतु	एक लाख से अधिक अनुदान/ऋण हेतु अथवा किसी सहायता की आवश्यकता नहीं

आवेदक का फोटो:

 

मै घोषणा करता/करती हूँ की मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी सही है उपरोक्त जानकारी गलत पाई जाने पर मेरे विरुध क़ानूनी कार्यवाही की जा सकती है.